日期：2025-09-23 07:32:48
女，75岁。
主诉：胸闷憋气不适 2 年2024 年4月4日就诊。
现病史：患者自诉 2 年前出现心悸胸闷，曾到某医院心内科住院，服用过阿司匹林，治疗效果不佳，今为寻求进一步中医治疗，遂到我门诊就诊。
刻诊：胸闷，憋闷不适，纳差，乏力，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无视力模糊，无腰痛，无口干口苦。无稍有心烦。
大便成型，2天1次，小便正常。舌淡，苔白腻，脉弦细。
既往史：2022 年 6 月在某医院行心脏支架支架手术。
处方：炒瓜蒌子 30g，薤白45g，白酒50毫升，中药5付，每天一剂，水煎煮600毫升，每付3次，温服
2024 年4月12日二诊:患者服用后胸闷已经明显减轻，不适感好转，心悸心慌，易紧张，口苦，舌淡苔白腻，脉弦细。
柴胡15g，枳实15g，炒白芍15g，炙甘草10g，炒瓜蒌子 30g，薤白45g，桂枝20g，茯苓60g，生牡蛎30g，生龙骨30g
中药5剂，每天一剂，水煎煮600毫升，分三次服用
2024 年4月15日三诊:心慌心悸改善，目前胸闷几乎不发作，舌脉同前，首上方5剂，日一剂，水煎服。
此后患者未在就诊，昨天因为咳嗽找我开方，问起胸闷症状，几乎没有发作。
按语:
患者为 75 岁女性，长达 2 年的胸闷憋气不适，严重影响其生活质量。
此前西医治疗效果欠佳，反映出该疾病在治疗上的复杂性。
初诊症状除胸闷憋闷外，纳差提示脾胃功能受影响，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能不佳可导致气血生成不足，进而加重乏力症状。
稍有心烦可能是由于长期身体不适，气机不畅，郁而化热扰心所致。
舌淡、苔白腻、脉弦细，舌淡表明气血不足，苔白腻为痰湿之征，弦细脉主气滞与虚证，综合判断体内存在痰湿阻滞，阻碍气血运行，导致心阳不振。
2022 年 6 月的心脏支架手术虽改善了部分心脏供血，但未能解决整体的气血痰湿问题，所以患者寻求中医整体调理。
初诊用药选用瓜蒌薤白白酒汤，该方源自汉代张仲景《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治第九” ，是经典的治疗胸痹方剂。
方中瓜蒌，其味甘、微苦，性寒，归肺、胃、大肠经，清热化痰功效显著，能有效清除阻滞在胸部的痰热之邪，使气机通畅，犹如打开堵塞的通道；
薤白，味辛、苦，性温，归肺、胃、大肠经，通阳散结之力突出，善于驱散阴寒之邪，恢复胸阳的宣通，恰似拨云见日；
白酒辛散温通，可增强瓜蒌、薤白通阳散寒、行气活血之力，如同为药力增添助力。
三药合用，通阳散结、豁痰下气，精准针对患者痰阻胸阳不振的病机。
复诊病情变化与用药调整:
二诊患者服用初诊方剂后，胸闷明显减轻，说明初诊用药方向正确。
但出现心悸心慌、易紧张、口苦等新症状。
心悸心慌、易紧张多与情志相关，结合口苦，提示肝郁气滞，气郁化火。此时在原方基础上加入柴胡、枳实、炒白芍、炙甘草组成的四逆散。
柴胡疏肝解郁，枳实下气破结，二者一升一降，调畅气机；
炒白芍养血柔肝，与柴胡相伍，补肝体而助肝用；
炙甘草调和诸药，共奏疏肝理气之效。
加入桂枝、茯苓，桂枝温通心阳，茯苓健脾利水，助心阳化气行水，以缓解心阳不振、水湿内停之象。
生牡蛎、生龙骨重镇安神，针对患者易紧张的症状，重镇潜阳，使心神安宁。
三诊：患者心慌心悸改善，胸闷几乎不发作，表明二诊用药对患者肝郁气滞、心神不宁等新情况的调理有效。
继续守上方巩固治疗，体现了中医治疗慢病需持续调治以巩固疗效的原则。
后续患者胸闷症状基本未再发作，充分证明了整个治疗方案的有效性和合理性。
瓜蒌薤白白酒汤源自《金匮要略》，在中医治疗胸痹领域具有举足轻重的地位。
自诞生以来，历经数千年临床验证，为后世治疗胸阳不振、痰气互结之胸痹证奠定了坚实基础，成为中医经典方剂宝库中的璀璨明珠。众多医家在此方基础上加减化裁，衍生出诸多治疗胸痹的有效方剂，不断丰富和发展了中医对胸痹的治疗方法。
主要抓手:
该方以通阳散结、豁痰下气为主要治疗方向。
瓜蒌、薤白、白酒协同作用，瓜蒌化痰宽胸，薤白通阳行气，白酒增强通散之力，共同解决因痰浊阻滞、胸阳不振导致的胸部气机不畅问题。
通过恢复胸阳的正常宣发，使气机顺畅运行，达到通则不痛的目的。
主要适用于胸痹证，典型症状为胸部闷痛，甚者胸痛彻背，伴有喘息咳唾、短气，舌苔白腻，脉弦紧或沉迟等。
从现代医学角度，常用于治疗冠心病、心绞痛、慢性支气管炎、胸膜炎等属胸阳不振、痰气互结者。
关键在于抓住胸阳不振与痰浊阻滞这两个核心病机，只要患者的症状和舌脉表现与之相符，便可考虑运用该方进行加减治疗。
例如，对于冠心病患者，若其发作时胸闷痛，遇寒加重，舌苔白腻，辨证为胸阳不振、痰气互结，使用瓜蒌薤白白酒汤加减往往能取得较好疗效。
使用瓜蒌薤白白酒汤时，白酒的运用至关重要。白酒辛散温通，能增强方剂通阳散寒、行气活血的功效。
我一般使用 50 毫升，可使药力更好地发挥。
但在临床应用中，需考虑患者个体差异，如对酒精过敏者，可适当调整用药或采用其他具有类似功效的药物替代。
瓜蒌薤白相关方剂临床鉴别
（一）瓜蒌薤白白酒汤
病机侧重点：主要针对胸阳不振、痰气互结的基本胸痹病机，是治疗胸痹的基础方。
此时痰浊之象相对较轻，重点在于通阳散结，恢复胸阳的正常功能，使气机得以顺畅运行。
其病机核心在于胸阳被痰气所遏，尚未出现明显的寒凝或气滞重症。
症状特点：患者常感胸部闷塞，程度轻重不同，可伴有轻微喘息、短气。
疼痛性质多为闷痛，一般疼痛程度相对缓和，无明显加重或缓解诱因。
舌苔白腻，提示痰湿内蕴；
脉弦细或沉迟，反映出气血运行不畅、阳气不振。例如早期冠心病、轻度心绞痛患者，症状以胸部隐隐闷痛为主，无明显气滞、血瘀或寒凝表现时，较为适用。
此类患者往往在劳累或情绪波动后，出现短暂的胸部闷痛，休息后可稍有缓解，且无明显的畏寒、肢冷或胀满等伴随症状。
瓜蒌薤白桂枝汤
病机侧重点：在胸阳不振、痰气互结基础上，兼有心阳虚衰、寒邪凝滞较重的情况。
桂枝的加入，增强了温通心阳、散寒止痛之力。
心阳不足，寒邪乘虚而入，凝滞胸中，加重胸阳痹阻，故治疗需着重温通心阳，驱散寒邪。
症状特点：除胸痹基本症状如胸闷、胸痛外，疼痛往往较为剧烈，且伴有畏寒怕冷、四肢不温等阳虚寒凝表现，遇寒疼痛加重。
脉象可出现沉紧，沉主里证，紧主寒邪，提示寒邪内盛；
舌苔白滑，表明阳虚有寒，水湿不化。
如部分冠心病患者，在寒冷天气时胸痛发作频繁且程度加重，同时伴有手足冰凉、喜暖恶寒等症状，此时可考虑使用瓜蒌薤白桂枝汤。
此类患者对寒冷刺激极为敏感，即使在室内，也常感觉胸部疼痛，需增添衣物或保暖措施才能稍有缓解。
瓜蒌薤白枳实汤
病机侧重点：在胸痹基础上，侧重于气滞较甚，痰气交阻更为突出。
枳实的加入，增强了理气化痰、破气消积的作用。
由于气滞导致痰气互结，加重胸痹症状，故治疗需着重理气，以解除痰气交阻的状态。
症状特点：患者胸部闷痛且胀满感明显，疼痛程度可因情绪波动而加重，伴有嗳气、叹息等气滞症状。
舌苔厚腻，说明痰湿较重且浊气上泛；
脉弦滑，弦主气滞，滑主痰湿，提示气滞与痰湿相互交阻。
例如一些患有胸痹且情绪易焦虑、波动较大的患者，胸闷症状常随情绪变化而加重，或伴有胃脘胀满不适等气滞症状，使用瓜蒌薤白枳实汤较为适宜。
此类患者在情绪激动、紧张或焦虑时，胸部闷痛和胀满感会明显加剧，常不自觉地叹气，以缓解胸部不适。
临床使用抓手
（一）整体观念
运用这几个方剂时，需从整体把握患者体质和症状。
素体阳虚者，阳气不足，易受寒邪侵袭，出现寒凝气滞之象，若患胸痹，瓜蒌薤白桂枝汤可能更合适；
情绪易波动者，易肝郁气滞，气郁生痰，导致痰气交阻，瓜蒌薤白枳实汤可能更对症；
若只是单纯胸阳不振、痰气互结，无明显阳虚或气滞特征，瓜蒌薤白白酒汤则可作为首选。
例如，老年患者，尤其是患有多种慢性疾病，体质虚弱，阳气渐衰，出现胸痹症状且伴有畏寒、肢冷等阳虚表现时，应优先考虑瓜蒌薤白桂枝汤，以温通心阳，散寒化痰。
（二）症状细节
疼痛性质和程度：疼痛较轻微，以闷为主，无明显加重诱因，多考虑瓜蒌薤白白酒汤；
疼痛剧烈，且受寒后加重，遇温则减，倾向于瓜蒌薤白桂枝汤；
胸部胀满疼痛，疼痛与情绪波动密切相关，如生气、焦虑后疼痛加重，重点考虑瓜蒌薤白枳实汤。
例如，一位患者胸部闷痛，程度较轻，日常活动不受限，疼痛无明显规律，可能适合瓜蒌薤白白酒汤；
而另一位患者在冬季寒冷天气时，胸部剧痛，得暖痛减，伴有畏寒肢冷，瓜蒌薤白桂枝汤更为合适；
还有患者在与人争吵后，胸部胀满疼痛明显加剧，伴有嗳气、叹息，瓜蒌薤白枳实汤则是较好选择。
伴随症状：伴有阳虚寒象，如畏寒、肢冷、喜暖等，用瓜蒌薤白桂枝汤；
伴有明显气滞症状，如嗳气、叹息、情绪波动后症状加重，或胃脘胀满不适等，用瓜蒌薤白枳实汤；
若没有这些特殊伴随症状，仅以基本胸痹症状为主，可先尝试瓜蒌薤白白酒汤。
例如，一位患者除胸部闷痛外，还经常感觉手脚冰凉，即使在夏季也不敢吹空调，这种伴有阳虚寒象的胸痹患者，瓜蒌薤白桂枝汤可能更能切中病机；
而另一位患者情绪易激动，每次生气后胸部闷痛加剧，且伴有频繁嗳气，瓜蒌薤白枳实汤可能效果更佳。
（三）舌脉
舌象：舌苔白腻是基本舌象，提示痰湿内蕴。
若舌苔白滑且润，表明阳虚有寒，水湿不化，更适合瓜蒌薤白桂枝汤；
舌苔厚腻且有浊气上泛之象，如舌苔厚腻且口气较重，提示痰湿较重且气滞明显，考虑瓜蒌薤白枳实汤。
例如，一位患者舌苔白滑，舌体胖大，边有齿痕，结合胸痹症状，应考虑瓜蒌薤白桂枝汤；
而另一位患者舌苔厚腻，颜色较黄，伴有口臭，使用瓜蒌薤白枳实汤可能更有助于理气化痰，消除浊气。
脉象：弦细、沉迟等脉象，反映气血运行不畅、阳气不振，可考虑瓜蒌薤白白酒汤；
沉紧脉象，主寒主痛，提示寒邪内盛，更适合瓜蒌薤白桂枝汤；
弦滑脉象，主气滞痰湿，对于瓜蒌薤白枳实汤有一定参考价值。
例如，一位患者脉象沉迟，结合胸部闷痛症状，瓜蒌薤白白酒汤可能是合适选择；
若脉象沉紧，且伴有胸痛剧烈、畏寒肢冷，瓜蒌薤白桂枝汤更为适宜；
若脉象弦滑，同时伴有胸部胀满疼痛、嗳气等症状，瓜蒌薤白枳实汤可能更能取得良好疗效。
通过对瓜蒌薤白白酒汤及其相关方剂的深入分析，临床医生在面对胸痹患者时，能够更精准地辨证论治，合理选用方剂，提高治疗效果，改善患者生活质量。
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